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Bem vindo à Patadacobra e ao Mergulho!

 
     
  Este formulário deve ser preenchido e enviado somente se você já fez um contato preliminar com o nosso pessoal de atendimento. Caso ainda tenha alguma dúvida, por favor fale conosco:  
  E-mail: Atendimento Patadacobra  
  Telefones: Bombinhas SC 47 3369 2119 / Curitiba PR 41 3343 6040  
     
  ENVIE SUA FOTO - Além de preencher o formulário abaixo também será necessário que você nos envie uma foto sua digitalizada. A mesma será usada em duas oportunidades, primeiramente em seu cadastro de aluno Patadacobra e também na sua certificação que irá ser emitida pela PADI Internacional - USA.  
     
  Que tipo de foto? Fique a vontade para escolher de acordo com a sua preferência, desde que apareça bem o seu rosto e que não esteja usando óculos escuro nem chapéu. O tamanho não é relevante pois nós poderemos editar a mesma para que a imagem fique no formato padrão tipo 3x4.  
     
  ATENÇÃO: O processo de inscrição só será efetivado após o recebimento da sua foto  
     
  Como enviar? A maneira mais prática é anexar e enviar por e-mail. Por favor use o endereço: online@patadacobra.com.br  

Registro de Aluno e Informe Médico - confidencial

Nome completo:
E-mail: ATENÇÃO: Não esqueça de informar o seu e-mail pois a ausência do mesmo impossibilitará o retorno do nosso Suporte de Instrutor Online.
Data de inscrição: dia/mês/ano - (coloque aqui a data em que está preenchendo e enviando este formulário).
Data que pretende iniciar o curso: dia/mês/ano - (coloque aqui a data que foi agendada para a sua primeira aluna)
Se ainda não agendou a 1ª aula por favor, faça algum comentário a respeito:
Local do curso:
Curso escolhido:
Data de nascimento: dia/mês/ano.
RG:
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Sexo: M     F
Altura: M
Peso: Kg
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Como conheceu a Patadacobra?
Foi indicado por alguém? Se sim, por quem?
Poderia informar se possui Facebook? E se sim, qual o seu nome de perfil?
Já é mergulhador? Sim  Não
Se já é mergulhador, informe o seu nível maior de certificação:
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Se já é certificado, qual a entidade da última certificação?
Se já é certificado qual o nº da última certificação?
Opção de pagamento combinado com o nosso pessoal de atendimento:

Para o participente:

 

INFORME MÉDICO (Confidencial)

 O objetivo deste questionário médico é determinar se você deve ser examinado por um médico antes de participar em treinamento para certificação como mergulhador recreativo. Uma resposta positiva a uma indica a existência de uma condição pré-existente que pode afetar a sua segurança durante um mergulho e a necessidade de uma consulta médica antes de envolver-se em atividades de mergulho.

Por favor, responda as seguintes perguntas sobre o seu histórico médico passado ou presente com um SIM ou NÃO. Se você não tiver certeza, responda SIM. Caso qualquer uma destas situações seja aplicável a você, solicitamos que consulte um médico antes de participar em mergulhos autônomos. A Patadacobra Adventures lhe fornecera uma Declaração Médica da RSTC (Reacreational Scuba Training Concil) e as Diretrizes para o Exame Físico de Mergulhador Autônomo Recreativo para serem apresentadas ao seu médico.

Este formulário será impresso e anexado à pasta do aluno. Antes de iniciar as habilidades práticas, o mesmo deverá ser assinado pelo participante e, em caso de menor, também por um dos pais ou tutor.

 

                                                     

01  

É possível que você esteja grávida, ou esteja tentando ficar grávida? 

Sim  Não

02  

Você esta tomando atualmente medicamentos receitados por um médico? (com exceção de anticoncepcionais e medicamentos contra a malária).

Sim  Não

03  

Você tem mais de 45 anos de idade e apresenta uma ou mais das seguintes características?
●Atualmente fuma cachimbo, charutos ou cigarros?
●Tem um alto nível de colesterol?
●Pertence a uma família com histórico de ataques cardíacos ou derrames?
●Está atualmente recebendo cuidados médicos?
●Alta pressão sanguíneo?

Sim  Não

  Você já teve ou tem atualmente...

04  

Asma, respiração ofegante ou respiração ofegante ao exercitar-se?

Sim  Não

05  

Ataques alérgicos ou febre do feno freqüentes ou severos?

Sim  Não

06  

Resfriados freqüentes, sinusite ou bronquite?

Sim  Não

07  

Qualquer forma de doença pulmonar? Sim  Não

08  

Pneumotórax (colapso pulmonar)?

Sim  Não

09  

Outro tipo de doença ou cirurgia no tórax?

Sim  Não

10  

Problemas comportamentais, mentais ou psicológicos (ataques de pânico claustrofobia ou aracnofobia (medo de aranha)?

Sim  Não

11  

Epilepsia, convulsões ou toma medicamentos preventivos?

Sim  Não

12  

Enxaquecas contínuas ou toma medicamentos preventivos?

Sim  Não

13  

Histórico de sincopes ou desmaios (perda total ou parcial de consciência)?

Sim  Não

14  

Você fica freqüentemente enjoado (em automóveis ou barcos)?

Sim  Não

15  

Disenteria ou desidratação que requeira intervenção médica?

Sim  Não

16  

Qualquer acidente de mergulho ou doença descompressiva?

Sim  Não

17  

Incapacidade de fazer exercícios moderados (por ex.: caminhar 1,6km em 12 minutos)?

Sim  Não

18  

Lesão cranial com perda de consciência nos últimos cinco anos?

Sim  Não

19  
Problemas recorrentes nas costas?

Sim  Não

20  
Cirurgia dorsal ou na coluna? Sim  Não
21  
Diabetes?

Sim  Não

22  
Problemas nas costas, nos braços ou nas pernas após uma cirurgia, lesão ou fratura?

Sim  Não

23  
Pressão alta ou toma medicamentos para controlar a pressão?

Sim  Não

24  
Doença cardíaca? Sim  Não
25  
Ataque cardíaco? Sim  Não
26  
Angina, cirurgia cardíaca ou cirurgia nos vasos sanguíneos?

Sim  Não

27  
Cirurgia no seio paranasal? Sim  Não
28  
Doença ou cirurgia nos ouvidos, perda de audição ou problemas com equilíbrio? Sim  Não
29  
Problemas recorrentes nos ouvidos? Sim  Não
30  
Hemorragias ou outros distúrbios sanguíneos? Sim  Não
31  
Hérnia?

Sim  Não

32  
Ulceras ou cirurgia de úlceras? Sim  Não
33  
Colostomia (comunicação cirurgicamente construída entre o colo e o meio exterior, como um tipo de dreno) ou Ilestomia (cirurgia do intestino delgado)? Sim  Não
34  
Uso ou tratamento de uso de drogas ou alcoolismo nos últimos cinco anos? Sim  Não
   

Atenção:

Ao que me é dado saber, as informações por mim fornecidas sobre o meu histórico médico e enviadas para Patadacobra através deste formulário on-line são corretas. Concordo em me responsabilizar por omissões devidas à minha divulgação de qualquer condição de saúde atual ou passada.

Assinarei este formulário impresso antes de executar as habilidades práticas em mar.

 

O campo ao lado está disponível para algum comentário que ache necessário ou pertinente:

   
 

   

 


 

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