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Bem vindo à Patadacobra e ao Mergulho!
 
Este formulário deve ser preenchido e enviado somente se você já  fez um contato preliminar com o nosso pessoal de atendimento.
Caso ainda tenha dúvidas, fale conosco:
E-mail: Atendimento Patadacobra
Telefone: 47 3369 2119
 

Registro de Aluno e Informe Médico - confidencial
 
Nome completo:
E-mail: Atenção: Não esqueça de colocar seu e-mail pois sua ausência impossibilita nosso retorno.
Data de inscrição: dia/mês/ano. (coloque aqui a data em que está preenchendo e enviando este formulário)
Data que pretende iniciar o curso: dia/mês/ano. (coloque aqui a data que você agendou para a 1ª aula)
Se ainda não agendou a 1ª aula por favor, faça algum comentário a respeito:
Local do curso:
Curso escolhido:
 
Data de nascimento: dia/mês/ano.
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Como conheceu a Patadacobra?
Foi indicado por alguém?  Se sim, quem?
Já é mergulhador?Sim    Não
Se já é mergulhador, qual é o seu nível maior de certificação?
Escola onde fez curso:
Se já é certificado, qual a entidade:     Número da certificação:
Opção de pagamento combinada com o nosso pessoal de atendimento:
 

INFORME MÉDICO (Confidencial)
Para o participante:
O objetivo deste questionário médico é determinar se você deve ser examinado por um médico antes de participar em treinamento para certificação como mergulhador recreativo. Uma resposta positiva a uma indica a existência de uma condição pré-existente que pode afetar a sua segurança durante um mergulho e a necessidade de uma consulta médica antes de envolver-se em atividades de mergulho.

Por favor, responda as seguintes perguntas sobre o seu histórico médico passado ou presente com um SIM ou NÃO. Se você não tiver certeza, responda SIM. Caso qualquer uma destas situações seja aplicável a você, solicitamos que consulte um médico antes de participar em mergulhos autônomos. A Patadacobra Adventures lhe fornecera uma Declaração Médica da RSTC (Reacreational Scuba Training Concil) e as Diretrizes para o Exame Físico de Mergulhador Autônomo Recreativo para serem apresentadas ao seu médico.
Este formulário será impresso e anexado à pasta do aluno. Antes de iniciar as habilidades práticas, o mesmo deverá ser assinado pelo participante e, em caso de menor, também por um dos pais ou tutor.
 
 

01

 É possível que você esteja grávida, ou você está tentando ficar grávida?

Sim  Não

02

 Você esta tomando atualmente medicamentos receitados por um médico? (com exceção de anticoncepcionais e medicamentos contra a malária)

Sim  Não

03

Você tem mais de 45 anos de idade e apresenta uma ou mais das seguintes características?
●Atualmente fuma cachimbo, charutos ou cigarros?
●Tem um alto nível de colesterol?

●Pertence a uma família com histórico de ataques cardíacos ou derrames?

●Está atualmente recebendo cuidados médicos?

●Alta pressão sanguíneo?

Sim  Não

 

 Você já teve ou tem atualmente...

 

04

 Asma, respiração ofegante ou respiração ofegante ao exercitar-se?

Sim  Não

05

 Ataques alérgicos ou febre do feno freqüentes ou severos?

  Sim  Não   

06

 Resfriados freqüentes, sinusite ou bronquite?

Sim  Não

07

 Qualquer forma de doença pulmonar?

Sim  Não

08

 Pneumotórax (colapso pulmonar)?

Sim  Não

09

 Outro tipo de doença ou cirurgia no tórax?

Sim  Não

10

 Problemas comportamentais, mentais ou psicológicos (ataque de pânico, claustrofobia ou aracnofobia (medo de aranha)?

Sim  Não

11

 Epilepsia, convulsões ou toma medicamentos preventivos?

Sim  Não

12

 Enxaquecas contínuas ou toma medicamentos preventivos?

Sim  Não

13

 Histórico de sincopes ou desmaios (perda total ou parcial de consciência)?

Sim  Não

14

 Você fica freqüentemente enjoado (em automóveis ou barcos)?

Sim  Não

15

 Disenteria ou desidratação que requeira intervenção médica

Sim  Não

16

 Qualquer acidente de mergulho ou doença descompressiva?

Sim  Não

17

 Incapacidade de fazer exercícios moderados (por ex.: caminhar 1,6Km em 12 minutos)?

Sim  Não

18

 Lesão cranial com perda de consciência nos últimos cinco anos?

Sim  Não

19

 Problemas recorrentes nas costas?

Sim  Não

20

 Cirurgia dorsal ou na coluna?

Sim  Não

21

 Diabetes?

Sim  Não

22

 Problemas nas costas, nos braços ou nas pernas após uma cirurgia, lesão ou fratura?

Sim  Não

23

 Pressão alta ou toma medicamentos para controlar a pressão?

Sim  Não

24

 Doença cardíaca?

Sim  Não

25

 Ataque cardíaco?

Sim  Não

26

 Angina, cirurgia cardíaca ou cirurgia nos vasos sanguíneos?

Sim  Não

27

 Cirurgia no seio paranasal?

Sim  Não

28

 Doença ou cirurgia nos ouvidos, perda de audição ou problemas com equilíbrio?

Sim  Não

29

 Problemas recorrentes nos ouvidos?

Sim  Não

30

 Hemorragias ou outros distúrbios sanguíneos?

Sim  Não

31

 Hérnia?

Sim  Não

32 Ulceras ou cirurgia de úlceras?

Sim  Não

33

 Colostomia (Comunicação cirurgicamente construída entre  o colo e o meio exterior, como um tipo de dreno) ou Ileostomia (cirurgia do intestino delgado)?

Sim  Não

34

 Uso ou tratamento de uso de drogas ou alcoolismo nos últimos cinco anos?

Sim  Não

     

ATENÇÃO

Ao que me é dado saber, as informações por mim fornecidas sobre o meu histórico médico e enviadas para Patadacobra através deste formulário on-line são corretas. Concordo em me responsabilizar por omissões devidas à minha divulgação de qualquer condição de saúde atual ou passada.
Assinarei este formulário impresso antes de executar as habilidades práticas em piscina ou mar.

O campo ao lado está disponível para algum comentário que ache necessário:

  

       

 
 

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