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Bem vindo à Patadacobra e ao Mergulho!

 

Formulário de Inscrição

 

Programa de Mergulho Experimental - Discover Scuba Diving

 
Este formulário deve ser preenchido e enviado somente se você já  fez um contato preliminar com o nosso pessoal de atendimento.
Caso ainda tenha dúvidas, fale conosco:
E-mail: Atendimento Patadacobra
Telefones em Bombinhas: 47 33692119 ou 47 33692257     Em Curitiba: (41) 3343 6040
Nome completo:
E-mail: Atenção: Não esqueça de colocar seu e-mail pois a ausência do mesmo impossibilitará  o retorno do nosso pessoal de Atendimento.
Sexo: F      Altura: M     Peso: Kg      Nº do Calçado:
Idade: anos       Data de nascimento: dia/mês/ano.
 
Endereço para correspondência:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
País:
Telefone para contato:
 
Data de inscrição: dia/mês/ano. (coloque aqui a data em que está preenchendo e enviando este formulário)
Data que pretende realizar o mergulho de mar em Bombinhas: dia/mês/ano
Pretende fazer adaptação prévia em piscina: Sim    Não    Local da piscina:
Gostaria de receber  informativos da Patadacobra? Sim   Não
 

INFORME MÉDICO (Confidencial)

Para o participante:
O objetivo deste questionário médico é determinar se você deve ser examinado por um médico antes de participar de mergulhos autônomos recreativos. Responda com SIM ou NÃO às seguintes questões sobre o seu histórico médico passado e presente. Se não estiver seguro da resposta, marque SIM.
Este formulário será impresso e arquivado com se cadastro de participante. Antes de iniciar as habilidades práticas, o mesmo deverá ser assinado pelo participante e, em caso de menor, também por um dos pais ou tutor.
 
 

01

Apresenta infecção de ouvido na atualidade?

Sim  Não

02

Apresenta histórico de doença auditiva, perda auditiva ou problemas com equilíbrio?

Sim  Não

03

Já se submeteu a uma cirurgia de ouvido ou dos seios da face?

Sim  Não

04

Está resfriado, com congestão, sinusite ou bronquite?

Sim  Não

 

 

 

05

Apresenta histórico de problemas respiratórios, ataques agudos de febre do feno, alergias ou uma doença pulmonar?

Sim  Não

06

Já teve falência pulmonar (pneumotórax) ou um histórico de cirurgia do tórax?

  Sim  Não   

07

Sofre de asma ou apresenta histórico de enfisema pulmonar?

Sim  Não

08

Está ingerindo medicamentos com advertência sobre diminuição de sua capacidade física ou mental?

Sim  Não

09

Apresenta problemas mentais, psicológicos ou de saúde comportamental, ou disfunções do sistema nervoso?

Sim  Não

10

Está ou poderia estar grávida?

Sim  Não

11

Apresenta histórico de colostomia?

Sim  Não

12

Apresenta histórico de doença ou ataque cardíaco, cirurgia cardíaca ou vascular?

Sim  Não

13

Apresenta histórico de pressão alta, angina, ou toma medicamentos para o controle da pressão?

Sim  Não

14

Você é maior de 45 anos e apresenta histórico familiar de ataque cardíaco ou derrame?

Sim  Não

15

Apresenta histórico de sangramento ou outras disfunções do sangue?

Sim  Não

16

Apresenta histórico de diabete?

Sim  Não

17

Apresenta histórico de ataques, vertigens ou desmaios, convulsões ou epilepsia, ou toma medicamentos preventivos?

Sim  Não

18

Apresenta histórico de problemas nas costas, braços ou pernas devido a ferimento, fratura ou cirurgia?

Sim  Não

19

Apresenta histórico de medo de espaços abertos ou fechados ou ataques de pânico (claustrofobia ou agorafobia)?

Sim  Não

     

ATENÇÃO

Ao que me é dado saber, as informações por mim fornecidas sobre o meu histórico médico e enviadas para Patadacobra através deste formulário on-line são corretas. Concordo em me responsabilizar por omissões devidas à minha divulgação de qualquer condição de saúde atual ou passada.

Assinarei este formulário impresso antes de executar as habilidades práticas em piscina ou mar.

O campo ao lado está disponível para algum comentário que ache necessário:

 

       

 


 

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