Patadacobra  - Escola e Operadora de Mergulho - Bombinhas SC 47 3369 2119 - Curitiba PR 41 3343 6040

visão geral curso open | passo a passo para iniciar o curso OWD | formulário de inscrição | Tarifário Este formulário deve ser preenchido e enviado somente se você já  fez um contato preliminar com o nosso pessoal de atendimento. Caso ainda tenha dúvidas, fale conosco: E-mail: Atendimento Patadacobra Telefone: 47 3369 2119 FICHA DE REGISTRO DE ALUNO e Informe Médico "Confidencial" Data de inscrição Local do curso: dia/mês/ano Escolha aqui sua opção Bombinhas Curitiba Outro - atendido pela Escola Volante da Patadacobra Se for pela escola volante especifique o local: Curso escolhido: Padi Open Water Diver (curso básico) Nome Completo: Data de Nascimento: dia/mês/ano RG: CPF Profissão: Nacionalidade: Tipo de sangue: Sexo: M  F      Altura:M     Peso:Kg      Nº do Calçado: Endereço/correspondência: Complemento: Bairro: Cidade: Estado: AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO CEP: País: Telefone residencial: Telefone comercial: Telefone celular: Telefone fax: E-mail: Atenção: Não esqueça de colocar seu   e-mail pois sua ausência impossibilita nosso retorno. Como conheceu a Patadacobra? Escolha aqui sua opção Amigo Folhetos Internet Jornal Outdoors Palestra Parente Propaganda Revista Outros Foi indicado por alguém ou tem convênio com a Patadacobra?  Se indicado diga o nome da pessoa, se tem convênio identifique abaixo:    Já é mergulhador? Sim    Não Se já é mergulhador, nível maior de certificação: Escolha aqui sua opção Ainda não mergulhei Fiz Batismo - Discover Básico Avançado Resgate Divemaster Instrutor Escola onde fez curso: Se já é certificado, qual entidade: Escolha aqui sua opção Não tenho certificação PADI PDIC CMAS SSI NAUI Outra Nº da Certificação: Opção de pagamento combinada: Escolha aqui sua opção de pagamento À vista com depósito bancário À vista com cheque Cartão de crédito Parcelado com cheques Parcelado com cartão de crédito     INFORME MÉDICO (Confidencial) Para o participante: O objetivo deste questionário médico é determinar se você deve ser examinado por um médico antes de participar em treinamento para certificação como mergulhador recreativo. Uma resposta positiva a uma indica a existência de uma condição pré-existente que pode afetar a sua segurança durante um mergulho e a necessidade de uma consulta médica antes de envolver-se em atividades de mergulho.  Por favor, responda as seguintes perguntas sobre o seu histórico médico passado ou presente com um SIM ou NÃO. Se você não tiver certeza, responda SIM. Caso qualquer uma destas situações seja aplicável a você, solicitamos que consulte um médico antes de participar em mergulhos autônomos. A Patadacobra Adventures lhe fornecera uma Declaração Médica da RSTC (Reacreational Scuba Training Concil) e as Diretrizes para o Exame Físico de Mergulhador Autônomo Recreativo para serem apresentadas ao seu médico. Este formulário será impresso e anexado à pasta do aluno. Antes de iniciar as habilidades práticas, o mesmo deverá ser assinado pelo participante e, em caso de menor, também por um dos pais ou tutor. 01    É possível que você esteja grávida, ou você está tentando ficar grávida? Sim  Não 02    Você esta tomando atualmente medicamentos receitados por um médico? (com exceção de  anticoncepcionais e medicamentos contra a malária) Sim  Não 03 Você tem mais de 45 anos de idade e apresenta uma ou mais das seguintes características? Atualmente fuma cachimbo, charutos ou cigarros? Tem um alto nível de colesterol? Pertence a uma família com histórico de ataques cardíacos ou derrames? Está atualmente recebendo cuidados médicos? Alta pressão sanguíneo? Diabetes Melito (ausência total, parcial ou resposta diminuída ao hormônio insulina), mesmo se controlada exclusivamente por dieta Sim  Não     Você já teve ou tem atualmente...   04   Asma, respiração ofegante ou respiração ofegante ao exercitar-se? Sim  Não 05   Ataques alérgicos ou febre do feno freqüentes ou severos?  Sim  Não    06   Resfriados freqüentes, sinusite ou bronquite? Sim  Não 07   Qualquer forma de doença pulmonar? Sim  Não 08   Pneumotórax (colapso pulmonar)? Sim  Não 09   Outro tipo de doença ou cirurgia no tórax? Sim  Não 10   Problemas comportamentais, mentais ou psicológicos (ataque de pânico, claustrofobia ou aracnofobia (medo de aranha)? Sim  Não 11   Epilepsia, convulsões ou toma medicamentos preventivos? Sim  Não 12   Enxaquecas contínuas ou toma medicamentos preventivos? Sim  Não 13   Histórico de sincopes ou desmaios (perda total ou parcial de consciência)? Sim  Não 14   Você fica freqüentemente enjoado (em automóveis ou barcos)? Sim  Não 15   Disenteria ou desidratação que requeira intervenção médica Sim  Não 16   Qualquer acidente de mergulho ou doença descompressiva? Sim  Não 17   Incapacidade de fazer exercícios moderados (por ex.: caminhar 1,6Km em 12 minutos)? Sim  Não 18   Lesão cranial com perda de consciência nos últimos cinco anos? Sim  Não 19   Problemas recorrentes nas costas? Sim  Não 20   Cirurgia dorsal ou na coluna? Sim  Não 21   Diabetes? Sim  Não 22   Problemas nas costas, nos braços ou nas pernas após uma cirurgia, lesão ou fratura? Sim  Não 23   Pressão alta ou toma medicamentos para controlar a pressão? Sim  Não 24   Doença cardíaca? Sim  Não 25   Ataque cardíaco? Sim  Não 26   Angina, cirurgia cardíaca ou cirurgia nos vasos sanguíneos? Sim  Não 27   Cirurgia no seio paranasal? Sim  Não 28   Doença ou cirurgia nos ouvidos, perda de audição ou problemas com equilíbrio? Sim  Não 29   Problemas recorrentes nos ouvidos? Sim  Não 30   Hemorragias ou outros distúrbios sanguíneos? Sim  Não 31   Hérnia? Sim  Não 32   Ulceras ou cirurgia de úlceras? Sim  Não 33   Colostomia (Comunicação cirurgicamente construída entre  o colo e o meio exterior, como um tipo de dreno) ou ileostomia (cirurgia do intestino delgado)? Sim  Não 34   Uso ou tratamento de uso de drogas ou alcoolismo nos últimos cinco anos? Sim  Não       ATENÇÃO Ao que me é dado saber, as informações por mim fornecidas sobre o meu histórico médico e enviadas para Patadacobra Adventures através deste formulário on-line são corretas. Concordo em me responsabilizar por omissões devidas à minha divulgação de qualquer condição de saúde atual ou passada. Assinarei este formulário impresso antes de executar as habilidades práticas em piscina ou mar. O campo ao lado está disponível para algum comentário que ache necessário                  volta ao topo visão geral curso open | passo a passo para iniciar o curso OWD | formulário de inscrição | Tarifário